Лекции разработаны преподавателями кафедры внутренних болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета. Заведующий кафедрой - к.м.н. доцент Александр Александрович Кастанаян

Определение и распространенность.

Артериальная гипертензия (АГ) – это гетерогенный метаболический синдром, характеризующийся повышением АД на уровне 140/90 мм.рт.ст. и выше. Распространенность АГ зависит от того, какие цифры АД принято считать повышенными в настоящее время. При вышеуказанных критериях гипертониками являются около 20-30 % взрослого населения земного шара. Определение АГ по цифрам АД условно и носит временный характер. Уже сейчас известно, что АД на уровне 140/90 мм.рт.ст. сопровождается большей степенью риска развития сердечно-сосудистых осложнений, чем АД на уровне 135/85 мм.рт.ст. Если критерием АГ считать АД выше 138/85 мм.рт.ст., как видимо и будет в ближайшем будущем, то количество гипертоников во всем мире сущестенно увеличится.

АГ – это не болезнь, а фактор риска многих сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего, ИБС, мозгового инсульта и ХСН, и который, как считают многие авторы, плохо лечат. Больные АГ, не получавшие лечения, умирают от ИБС или СН в 50% случаев, от инсульта мозга - в 33% и от почечной недостаточности - в 15%.

Широкая пропаганда правильного образа жизни в сочетании с внедрением обучающих программ, начатая в 60-70е годы, не повлияла на заболеваемость АГ, но привела к тому, что количество нелеченных больных с АГ существенно уменьшилось. Снижение количества нелеченных больных с АГ, видимо, и является основной причиной снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдаемого в последние 20 лет в развитых странах. В США терапия АГ, по сравнению с 1976г., привела к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений, особенно, инсультов (на 60%). Меньший, чем ожидалось, эффект получен по предупреждению коронарной болезни (на 53%). Тем не менее, в США по-прежнему среди причин смерти ИБС стоит на первом, а мозговой инсульт - на третьем месте и вызывают огромные финанасовые затраты.

История развития учения о АГ.

Г.Ф.Ланг и его учение о гпертонической болезни. Понятие об эссенциальной гипертонии.

Этиология. Традиционно деление АГ на первичную ( по неизвестной причине) и вторичную (как следствие известного заболевания). Подавляющее большинство случаев АГ относится к первичной – 90-95%, и около 6% - к вторичной. Первичная АГ мультифакторное состояние, поскольку в её патогенезе имеют значение множество факторов риска и механизмов развития. Весьма вероятно, что первичная АГ- неоднородное состояние и включает в себя несколько отдельных заболеваний. Вследствие этого границы деления АГ на первичную и вторичную становятся очень расплывчатыми. АГ можно сравнить с пневмонией – заболеванием, при котором более или менее постоянная клиническая картина вызывается различными инфекционными агентами.

К этиологическим факторам АГ можно отнести:

I. Факторы, связанные с образом жизни

1.Повышенное употребление соли.

АД повышается у людей, которые потребляют большое количество поваренной соли. Одного этого фактора недостаточно для развития АГ, необходимо его сочетание с наследственным дефектом – неспособностью почек адекватно выделять натрий. В патогенезе АГ имеют значение оба иона поваренной соли – натрий и хлорид, т.к. повышенное потребление других солей натрия не приводит к повышению АД.

2. Калий

Пониженное содержание калия в диете также имеет значение. Диета с высоким содержанием калия может вызывать снижение АД.

3.Алкоголь.

Даже в небольших количествах алкоголь может повышать АД. Более того, употребление алкоголя является одной из причин неэффективности антигипертензивной терапии.

4.Курение

Эпидемиологические исследования показали, что АД несколько ниже у курильщиков, чем у некурящих. Хотя само курение не является причиной развития артериальной
гипертонии, оно является независимым фактором риска внезапной смерти.

5.Кофе

Употребление кофе может вызвать резкое, но преходящее повышение АД.

6.Психо-эмоциональный стресс

Стрессовые факторы повышают АД. Однако, до сих пор остается неясным, что повышает АД - само длительное психо-эмоциональное напряжение или другие социальные факторы, которые ему сопутствуют (бедность, неправильная диета, злоупотребление алкоголем, курение и т. д.)

7.Низкая физическая активность

Имеются убедительные доказательства того, что регулярные физические упражнения снижают вероятность развития ишемической болезни сердца как у лиц с нормаль-
ным АД, так и у больных с артериальной гипертонией.

II. Индивидуальные факторы.

1.Возраст.

Распространенность АГ существенно зависит от возраста со значительным увеличением частоты после 50 лет - 10% среди лиц 50-летнего возраста, 20% - 60-летнего, 30% – 70-летнего.

2.Пол.

До 40 лет АГ чаще встречается у мужчин, с возрастом разница стирается.

3.Ожирение.

По данным Фремингемского исследования у 78% мужчин и 64% женщин АГ сочетается с ожирением.

4.Сахарный диабет.

АГ в два раз чаще встречается при СД, чем без него.

5.Наследственная предрасположенность.

Дети родителей гипертоников имеют повышенный риск развития АГ. Однако, наследственная предрасположенность гетерогенна по своей сути и обусловлена изменением активности различных генов, отвечающих, например, за функционирование симпато-адреналовой нервной системы (САС), ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и каллекреин-брадикининовой системы.

Патогенез.

Мозаичная теория. Поддержание АГ вызвано активацией многих факторов. Даже если вначале преобладает какой-то один механизм, при прогрессировании АГ включаются в патогенез многие другие механизмы. Гипертензия порождает гипертензию. Так хирургическое лечение длительно существующей вазоренальной гипертензии не приводит к нормализации АД, потому, что начавшись по конкретной причине, в конечном итоге она становится мультифакторной.

1. Повышенная активность САС.

Имеет наибольшее значение в патогенезе АГ у молодых, с её активностью связывают лабильность течения АГ. Прямой корреляции между уровнем АД и катехоламинов нет.

2. Нарушенный натриурез.

В норме экскреция натрия увеличивается при повышенном его потреблении, перегрузке жидкостью и повышении АД. При АГ отмечается пониженная способность почек к выделению натрия и, следовательно, контролю АД.

3. Натриуретический фактор (НФ) или дигиталисподобная субстанция.

Повышенное потребление соли в сочетании с врожденной неспособностью почек к адекватному выделению натрия вызывает секрецию предполагаемого НФ (не имеющего ничего общего с предсердным гормоном), который блокируют функцию Na/K АТФ-азы почек, приводя к повышению проницаемости клеточных мембран для натрия и повышенной эксреции натрия и воды. Однако, полностью объём внутрисосудистой жидкости не восстанавливается до нормальных значений. Более того, НФ блокирует Na/K АТФ-азу повсеместно во всем организме, а это приводит к повышению проницаемости мембран для натрия и созданию высоких концентраций внутриклеточного натрия и кальция в гладкомышечных клетках стенок сосудов, что увеличивает их тонус и чувствительность к симпатическим стимулам.

4. Внутриклеточный Na и Са.

Вышеперечисленные механизмы, а также неуточненный генетический дефект клеточных мембран, состоящий в увеличении их проницаемости для Na, приводят к увеличению внутриклеточного Na, что в свою очередь, приводит к увеличению концентрации внутриклеточного Са. Повышение внутриклеточного Са в гладкомышечных клетках сосудов приводит к повышению их тонуса.

5. РАС.

Схема функционирования РАС и каллекреин-брадикининовой системы. Факторы, влияющие на образование ренина: объём внутрисосудистой жидкости и потребление соли. Количество потребляемой соли влияет также на чувствительность тканей к действию ангиотензина II: при ограничении соли активность коры надпочечников к выработке альдостерона увеличивается, а способность почечных сосудов к спазму снижается. Несмотря на важное значение РАС в регуляции АД, она не играет ведущей роли в патогенезе первичной АГ. Это подтверждает крайнее разнообразие уровня ренина у больных с АГ. По уровню ренина плазмы выделяют следующие формы АГ.

а.Низкоренинная форма (25%). Преимущественно у лиц черной расы. Наряду с низким содержанием ренина, характеризуется повышенным объёмом внеклеточной жидкости, задержкой натрия. У этих больных имеется повышенная чувствительность надпочечников к ангиотензину II, в результате чего повышенное потребление соли не приводит к подавлению продукции альдостерона и развивается умеренный гиперальдостеронизм. Возможно, задержка натрия и низкое содержание ренина связаны с продукцией неизвестного минералокортикоида.

б.Нерегулируемая АГ (25-30%). У этой группы больных имеется дефект коры надпочечников противоположный дефекту при гипоренинной форме – пониженный ответ надпочечников на ограничение соли. У больных этой группы отсутствует натрий-зависимая чувствительность тканей к ангиотензину. Поэтому ограничение потребления соли не влияет на активность коры надпочечников и тонус почечных сосудов. Уровень ренина в пределах нормы. Сочетается с неспособностью почек адекватно выделять натрий.

в.Гиперренинная форма (15%). Имеет место преимущественно при злокачественном течении АГ.

Стоит отметить, что выделение форм АГ по уровню ренина большого практического значения не имеет.

6. Снижение чувствительности барорецепторов аорты и сонных артерий.

Требуются большие цифры АД, чтобы активизировать их влияние на нормализацию АД.

7.   Инсулинорезистентность и повышенное содержание инсулина.

• Ожирение (центрального типа)

• Артериальная гипертензия

• Повышенный уровень липопротеидов низкой плотности

• Гиперурикемия

• Сехарный диабет II типа

• Сердечно-сосудистые заболевания

ИНСД и ожирение часто сочетаются с АГ, но у некоторых лиц с АГ даже без ИНСД и ожирения отмечена инсулинорезистентность.

При центральном типе ожирения повышенная липолитическая активность абдоминального жира приводит к повышенному попаданию жирных кислот в печень, что увеличивает уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности в крови, усиливает глюконеогенез, что ведет к гипергликемии. Повышенный уровень жирных кислот также уменьшает захват глюкозы периферической мышечной тканью, что тоже вносит свой вклад в развитие гипергликемии. Сочетание более высокой продукции глюкозы и сниженного захвата глюкозы периферическими тканями приводит к увеличению концентрации глюкозы в крови и секреции инсулина, в результате чего развивается гиперинсулинемия. Инсулинорезистентность и повышенное содержание инсулина могут играть роль в патогенезе АГ. Гиперинсулинемия может повышать АД за счет:

а) задержки натрия; б) повышения активности САС; в) гипертрофии гладкой мускулатуры сосудов за счет митогенного действия инсулина; г) повышения содержания внутриклеточного кальция за счет изменения проницаемости клеточных мембран.

Гемодинамические факторы патогенеза АГ.

АГ является следствием повышенного сердечного выброса (СВ) и повышенного общего периферическогососудистого сопротивления (ОПСС). У молодых гипертоников чаще отмечается повышение СВ, а у пожилых – повышение ОПСС, однако эта тенденция не универсальна. Повышение СВ в норме должно сопровождаться снижением ОПСС, поэтому нормальное значение ОПСС при повышенном СВ должно рассматриваться как патология. Понятие об изолированной систолической (АД ? 140 и < 90), систоло-диастолической (АД ? 140 и ? 90), и диастолической (АД ? 140 и ? 90), АГ.

Причины вторичной или симптоматической АГ.

1. Церебральные – все заболевания головного мозга, сопровождающиеся повышенным внутрисосудистым давлением.

2. Почечные - все паренхиматозные заболевания почек, сопровождающиеся повышенным внутрисосудистым объёмом или активацией РАС, а также вазоренальные гипертензии.

3. Эндокринные – повышенное потребление эстрогенов в составе контрацептивов, тиреотоксикоз, феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, акромегалия.

4. Гемодинамические – коарктация аорты.

Классификация АГ

В VI отчёте экспертов Национального Объединённого комитета по выявлению, оценке и лечению повышенного АД (JNC VI, 1998г.) предложена разработанная координационным комитетом Национальной Образовательной Программы по АГ при Национальном Институте Сердца, Крови и Лёгких США классификация АГ у взрослых. В классификации выделены три категории нормального АД и три стадии АГ (ранее выделяемая IV стадия объединена с III). Классификация экспертов Международного общества по гипертензии и ВОЗ (1999ш) аналогична предыдущей.

Правила измерения АД.

Учитывать среднее из двух измерений, выполненных с интервалом 2 минуты в положении сидя. Подтверждение повышенного АД должно быть получено, по крайней мере, во время двух посещений врача в течение 2х месяцев для того, чтобы поставить диагноз АГ 1-ой стадии. Измерение предпочтительнее делать ртутным манометром. Самостоятельное измерение АД пациентом в домаших условиях помогает исключить “гипертонию на белый халат”. Суточное мониторирование АД в основном используется для контроля эффективности лечения. Но цифры АД при АГ вариабельны, особенно, на начальной стадии, поэтому для оценки тяжести гипертензии необходимы более устойчивые критерии, которыми являются вызванные высоким АД поражения внутренних органов, так называемых органов-мишеней. К ним относят сердце, почки, головной мозг и периферические сосуды.

Головной мозг

Гипертензивная энцефалопатия

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Ишемический инсульт

Геморрагический инсульт

Лакунарный инсульт

Сердце

Гипертрофия левого желудочка

Систолическая и диастолическая дисфункции

Ишемия миокарда

Аритмии

Внезапная смерть

Почки

Микроальбуминурия

Протеинурия

Почечная недостаточность

Периферические артерии

Перемежающаяся хромота

Аневризма

Расслоение

Разрыв

Окклюзивные заболевания сосудов

Увеличение риска развития заболеваний, связанных с артериальной гипертензией.

Вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений увеличивается при АГ и особенно, при наличии гипертрофии левого желудочка: аритмии в 4-10 раз, внезапной смерти в 2-4 раза. В отчете JNC VI стратифицированы три группы риска ССЗ при АГ. Требования по подобной стратификации принуждают врача к раннему выявлению факторов риска развития ССЗ, составлению индивидуальных программ по нормализации образа жизни, профилактике и лечению поражений органов-мишеней, помогают определить прогноз.

(ISH-WHO, 1999)

Клиника АГ.

Неосложненное течение АГ клиники не имеет, за исключением акцента 2-го тона на аорте и цифр АД. Субъективные ощущения и объективные изменения при АГ связаны с поражением органов-мишеней.

Гипертрофия ЛЖ. Значение артериальной гипертензии в развитии ГЛЖ было впервые показано Вильямом Ослером в его руководстве по медицине, вышедшем в 1892-м году. В последние годы было выдвинуто предположение, что сама ГЛЖ может вызывать повышение АД. Больные с ГЛЖ составляют около 30% всех больных с АГ, частота выявления ГЛЖ зависит от стадии АГ и метода исследования. У больных с мягкой и средней степенью тяжести артериальной гипертензии признаки ГЛЖ на ЭКГ выявляются в 3-8% случаев, в то время как по данным эхокардиографического метода исследования ГЛЖ отмечается в 12-30% случаев в той же группе больных, а также в 60% случаев у больных с тяжелой и осложненной артериальной гипертензией. Степень выраженности ГЛЖ не всегда коррелирует с цифрами артериального давления, зарегистрированными в клинике или в медицинском кабинете. Так же установлено, что между степенью снижения артериального давления и степенью уменьшения ГЛЖ наблюдается лишь слабая корреляция. К факторам, имеющими связь с ГЛЖ, относятся возраст, пол, ожирение и длительность артериальной гипертензии. Поэтому, ГЛЖ нельзя рассматривать только как следствие гемодинамической нагрузки объёмом, это гуморально регулируемый процесс. Активатором является AII, под влиянием которого на AT1-рецепторы сердца происходит гиперплазия кардиомиоцитов и эндомиокардиальный фиброз с интерстициальным и периваскулярным отложением коллагена, а также альдостерон и норадреналин. Гипертрофия миокарда является защитной реакцией лишь до определенной степени. Именно степень ГЛЖ, а не уровень АД, определяет неблагоприятный прогноз при АГ, т.к. в несколько раз увеличивает риск развития СН, ИМ, аритмий и внезапной коронарной смерти и является самостоятельным фактором риска этих осложнений. Несмотря на то, что снижение степени риска при обратном развитии ГЛЖ не доказано, следует стремиться к более энергичному лечению больных с АГ и ГЛЖ.

ГЛЖ и диастолическая дисфункция. Уже на раннем этапе, когда еще невозможно выявить структурные изменения в миокарде, отмечаются нарушения диастолической функции левого желудочка, которое при прогрессировании может приводить к выраженной застойной СН даже при отсутствии снижения систолической функции.

Микрососудистая стенокардия. ГЛЖ может привести к ишемии миокарда при отсутствии атеросклеротического поражения крупных эпикардиальных артерий при коронарографии, так называемой микрососудистой стенокардии, т.е ишемии миокарда при наличии ГЛЖ и отсутствии признаков поражения коронарных артерий при коронарографии. Микрососудистая стенокардия, вероятно, может играть особую роль в патогенезе ИБС при синдроме инсулинорезистентности. Её причины - структурные и функциональные поражения коронарных микрососудов:

- ремоделирование сосудов с увеличением отношения толщины медиального слоя к диаметру просвета сосуда, нарушение функции их эндотелия,

- снижение количества капилляров - “капиллярное разрежение”,

- действие внесосудистых сжимающих сил на фоне фиброза миокарда.

Эти изменения ведут к снижению коронарного резерва (в норме коронарный кровоток при нагрузке способен увеличиваться в 5 раз, при снижении резерва - в 2-3 раза) и недостаточному кровоснабжению миокарда.

АГ и ремоделирование сосудов. Ремоделирование сосудов - причина прогрессирования АГ и развития осложнений. На уровне сосудов активация АII приводит к гипертрофии гладкомышечных клеток и накоплению внеклеточного коллагена - ремоделированию. Гладкомышечные клетки мигрируют в интиму, при этом повреждается внутренняя эластичная мембрана сосуда и усиливается образование коллагена. В медиальном слое гладкомышечные клетки начинают замещаться коллагеном. В результате интима утолщается, а медиальный слой атрофируется. Функциональные последствия таких изменений в средних и крупных артериях заключаются в снижении эластичности стенок артерий, увеличении скорости пульсовой волны, систолического и пульсового давления (снижение податливости). В мелких, в том числе и коронарных, ремоделирование приводит к уменьшению просвета сосуда за счёт гипертрофии интимы и увеличению периферического сопротивления.

Снижение податливости аорты и крупных артерий - одна из причин гипертрофии ЛЖ , СН и снижения коронарной перфузии.

На более поздних этапах артериальная гипертензия может стать причиной артериосклероза. Это ведет к сужению или окклюзии просвета с риском последующего тромбоза или разрыва сосуда, способному привести к смерти вследствие мозгового инсульта или ИМ.

Микроальбуминурия. В ряде исследований, было показано, что длительно протекающая неконтролируемая АГ может привести к почечной недостаточности. Для выявления лиц группы высокого риска почечной недостаточности определяют экскрециию альбумина с мочой (микроальбуминурию). Микроальбуминурия определяется как выделение с мочой от 30 до 300 мг альбумина в сутки, выделение большего количества определяется как клиническая или макроальбуминурия. Выявление микроальбуминурии с помощью тестовой полоски является простым, экономичным и надежным скрининговым методом. Микроальбуминурия наблюдается у 5-25% больных эссенциальной гипертензией. Она тесно коррелирует с синдромом инсулинорезистентности (ожирение, дислипидемия, низкая толерантность к глюкозе, АГ, коронарная болезнь) и фактически является его составным компонентом.. В настоящее время этот показатель используется у больных артериальной гипертензией, как и у больных сахарным диабетом, как маркер повреждения почек и изменений сердечно-сосудистой системы, т.к. ее выраженность коррелирует со степенью ГЛЖ, а также со степенью тяжести ишемической болезни сердца. Протеинурия (как и ГЛЖ) является независимым фактором риска прогрессирования почечной недостаточности. Установлено, что механизм возникновения микроальбуминурии обусловлен повышением внутриклубочкового давления. У больных АГ резистентность сосудов почек повышена, что связано, по-видимому, с ремоделированием как афферентных, так и эфферентных артериол. В зависимости от степени сужения тех или иных артериол клубочки могут либо испытывать относительную ишемию, либо подвергаться действию повышенного давления, при этом их повреждение может произойти как в одном, так и в другом случае. Протеинурия является результатом повреждения клубочков почек, однако, существуют данные, указывающие на возможность прямого повреждающего действия протеинурии на клетки почечных канальцев.

Обследование

Обследование пациентов с установленной АГ ставит перед собой три цели:

1) выявление известных возможных причин развития АГ

2) выявление возможного поражения органов-мишеней и клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний

3) выявление других факторов риска развития сердечно-сосудистых или сопутствующих заболеваний.

Общие сведения

Определение: АГ, имеющая установленную причину. Распространенность 5-10% всех случаев АГ.

Косвенные признаки: данные анамнеза, физикального и лабораторного исследований, указыващие на симптоматическую АГ; резистентность к лечению по трехлекарственной схеме; усугубление АГ, первоначально поддающейся терапии; быстропрогрессирующая или злокачественная АГ; отсутствие АГ в семейном анамнезе и АД диаст > 110 мм рт.ст.

Синдром Кушинга, феохромоцитома, коарктация аорты, вазоренальные гипертензии.

Паренхиматозные заболевания почек

Распространенность. Наиболее частая ппричина симптоматической АГ (2-5% всех случаев) после пероральных контрацептивов.

Этиология. Чаще всего – хронический гломерулонефрит, гипертонический нефросклероз, диабетическая нефропатия. Непосредственная причина АГ – гиперволемия.

Диагностика. УЗИ почек (двустороннее уменьшение и сморщивание почек), биопсия почек.

Медикаментозное лечение петлевые диуретики (могут протребоваться высокие дозы). При резистентности можно применить ингибиторы АПФ и/или антагонисты кальция, затем альфа-адреноблокатор и/или лабеталол. Если необходимо более интенсивное лечение, можно добавить миноксидил. Для снижения АД в терминальной стадии почечной недостаточности могут потребоваться гемодиализ или трансплантация почки. Не назначать НСПВС (подавляют синтез сосудорасширяющих почечных простагландинов), калий-сберегающие диуретики и препараты калия.

Реноваскулярная гипертензия

Распространенность. 1% всех случаев АГ, 30% всех случаев быстропрогрессирующей или злокачественной АГ.

Этиология. Атеросклероз в 2/3 всех случаев. Чаще - у мужчин среднего и пожилого возраста. Обычно поражается устье и проксимальная 1/3 почечной артерии. Фибромышечная дисплазия в 1/3 всех случаев. Чаще - у молодых женщин. Обычно поражаются дистальные 2/3 почечной артерии. В 25% случаев поражение носит двусторонний характер.

Клиническая картина. Следует подозревать реноваскулярную АГ при начале в возрасте < 30 лет или быстром прогрессировании в возрасте > 50 лет, резистентности к лечению по трехлекарственной схеме, ухудшении почечной функции после назначения ингибиторов АПФ, возникновении резистентности при первоначальной хорошей реакции на лечение, злокачественной АГ, рецидивах отека легких, внезапном ухудшении почечной функции у больного с АГ, сосудистых шумах в эпигастрии, боковых и подвздошных отделах живота, распространенном атеросклерозе.

Скрининг.Каптоприловая проба: определяется исходная активность ренина плазмы, дают каптоприл (50 мг внутрь в 10 мл воды) и через 60 мин снова забирают кровь на исследование ренина Проба считается положительной, если активность ренина после • стимуляции выше 12 нг/мл/ч, абсолютный прирост превышает 10 нг/мл/ч, а относительный прирост (по сравнению с исходным уровнем) - 150% (если исходный уровень ниже 3 нг/мл/ч - 400%) По данным изотопной ренографии выявляется снижение почечного кровотока или СКФ на 20% и более.

Диагностика. Почечная артериография с определением активности ренина в почечных венах. При одностороннем повышении активности ренина вероятность клинического улучшения после восстановления перфузии составляет 80—85% В то же время отсутствие такой асимметрии не может считаться надежным диагностическим критерием, и некоторые специалисты предпочитают осуществлять вместо этого исследования “пробную” баллонную дилатацию.

Лечение. Восстановление кровотока в почечной артерии в 85% случаев приводит к снижению АД.

• При атеросклерозе почечных артерий наиболее надежное лечение – хирургическое. При одностороннем ограниченном поражении на коротком участке результаты баллонной дилатации лучше, чем при операции. Повторный стеноз, вероятность которого составляет до 25%, обычно устраняется повторной дилатацией. Если же атеросклероти-ческое поражение распространяется от брюшной аорты на устье почечной артерии, вероятность успеха ангиопластики снижается, повторный стеноз возникает быстрее. Большинство специалистов считают, что ангиопластика или хирургическая коррекция показаны при 1) плохо поддающейся лечению АГ, 2) ухудшении почечной функции на фоне медикаментозного лечения, 3) непереносимости лекарственных препаратов или невыполнении врачебных предписаний, 4) молодом возрасте больного.

• При фибромышечной дисплазии: баллонная ангиопластика - метод выбора (высокая вероятность успеха и низкий риск повторного стеноза).

Медикаментозное лечение: антагонисты кальция, а-адреноблокаторы, диуретики. Ингибиторы АПФ хорошо снижают АД, однако при двустороннем стенозе почечной артерии или стенозе артерии единственной почки они могут вызвать острую почечную недостаточность. Даже в том случае, когда медикаментозное лечение приводит к стойкому снижению АД, возможно ухудшение почечной функции и снижение объема почечной паренхимы. В связи с этим у данных больных проверяют функцию и размеры почек каждые 3-6 мес Долговременное медикаментозное лечение обычно назначают при противопоказаниях к ангиопластике или ее неэффективности.

Первичный альдостеронизм

Распространенность - < 1% всех случаев АГ

Этиология: аденома надпочечников (60%), двусторонняя гиперплазия надпочечников (40%).

Клиническая картина. АГ с гипокалиемией, которая может проявиться на фоне лечения диуретиками (в 75% случаев уровень калия сыворотки < 3,5 мэкв/л). Другие, непостоянные проявления - миалгия, судороги или мышечная слабость, полиурия, полидипсия, метаболический алкалоз, нарушение толерантности к глюкозе, множественные кисты почек.

Скрининг - характерны активность ренина плазмы < 1 нг/мл/час и отношение содержания альдостерона и ренина в плазме > 20.

Суточная экскреция калия у больного с гипокалиемией на фоне обычного потребления натрия (суточная экскреция натрия > 100 мэкв) и без приема препаратов калия и диуретиков. Если суточная экскреция калия меньше 30 мэкв, первичный альдостеронизм можно исключить, в противном случае продолжают обследование по нижеприведенному плану.

Диагностика. Суточная экскреция альдостерона, натрия и кортизола; активность ренина плазмы в вертикальном положении, уровень калия сыворотки. Отменить диуретики, восполнить запасы калия в организме и восстановить его нормальный уровень в сыво--ротке (на это могут потребоваться недели и месяцы).

Назначают диету с высоким содержанием натрия или в/в введение 0,9% NaCI (2 л за 6 ч). Первичный альдостеронизм диагностируют (при условии, что синдром Кушинга исключен), если содержание альдостерона в моче значительно повышено (на фоне высокого потребления натрия), либо уровень альдостерона в сыворотке в положении лежа после введения 0,9% NaCI превышает 100—200 нг/л (не происходит торможения выброса альдостерона). Для дифференциального диагноза аденомы и двусторонней гиперплазии надпочечников используют КТ. При неоднозначных результатах прибегают к МРТ или сцинтиграфии надпочечников с йодсодержащими производными холестерина. Если же и в этом случае диагноз неясен, проводят двустороннюю катетеризацию надпочечниковых вен (если уровень альдостерона различается менее чем в 2 раза, вероятен диагноз гиперплазии).

Лечение. Двусторонняя гиперплазия надпочечников - калийсберегающие диуретики (спиронолактон, амилорид или триамтерен) с нифедипином или без него. Аденома надпочечников предоперационный курс спиронолактона с последующей хирургической резекцией Выздоровление наступает в 75% случаев, в остальных 25% слу чаев АГ сохраняется и требует медикаментозного лечения.

Синдром Кушинга.

Распространенность < 1 % всех случаев АГ.

Этиология. В 70% случаев - гиперсекреция АКТГ гипофизом (болезнь Кушинга), обычно обусловленная аденомой гипофиза и сопровождающаяся двусторонней гиперплазией надпочечников. Прочие причины аденома или рак надпочечников (15%), АКТГ-продуцирующие вненадпочечниковые опухоли (15%). Клиническая картина. Проявления разнообразны и включают ожирение туловища, лунообразное лицо, кровоподтеки, атрофию мышц, отеки, стрии, угри, гирсутизм, остео-пороз, сниженную толерантность к глюкозе, гипокалиемию. Скрининг. Суточная экскреция свободного кортизола (синдром Кушинга вероятен, если ее величина превышает 100 мкг).

Ночная дексаметазоновая проба: в полночь назначают 1 мг дексаметазона, в 800 определяют уровень кортизола в плазме. Если последний превышает 70 мкг/л, проводят пролонгированную дексаметазоновую пробу (см ниже). Диагностика. Определяют исходный уровень АКТГ в плазме, затем проводят пролонгированную дексаметазоновую пробу. Для этого дексаметазон назначают по 0,5 мг в течение 2 сут каждые 6 ч, затем по 2 мг также в течение 2 сут каждые 6 ч. На вторые сутки после окончания введения каждой дозы измеряют уровень кортизола в плазме и свободного кортизола в моче.

• Опухоли надпочечников - никакие дозы дексаметазона не вызывают угнетения секреции кортизола, АКТГ в крови не обнаруживается.

• Синдром эктопической секреции АКТГ - никакие дозы дексаметазона не вызывают угнетения секреции кортизола, уровень АКТГ повышен.

• Болезнь Кушинга (гиперсекреция АКТГ гипофизом, двусторонняя гиперплазия надпочечников) секреция кортизола не подавляется низкими, но подавляется высокими дозами дексаметазона менее чем на 50% по сравнению с исходным уровнем, уровень АКТГ нормальный или повышенный.

Примерно в 10% случаев при болезни Кушинга характерного подавления секреции кортизола не происходит, примерно в 5% случаев наблюдается подавление секреции кортизола при синдроме эктопической секреции АКТГ.

Лечение.

Аденома гипофиза: транссфеноидальная гипофизэктомия в 80% случаев приводит к улучшению состояния Эффективно также облучение тяжелыми частицами Двусторонняя адреналэктомия обычно применяется при тяжелых инвалидизирующих симптомах, не поддающихся иным видам лечения В качестве адъювантной терапии используют ке-токоназол и митотан, подавляющие секрецию кортизола надпочечниками. Синдром эктопической секреции АКТГ: по возможности - удаление опухоли Для подавления секреции кортизола надпочечниками применяют кетоконазол, метапирон, аминоглутетимид (по отдельности или вместе).

Аденома и рак надпочечников: хирургическое удаление В случае неоперабельных опухолей или неполной резекции - митотан.

Медикаментозное лечение нельзя рассматривать как основное, но можно использовать как дополнительное (диуретики, в том числе спиронолактон).

Феохромоцитома.

Распространенность < 1% всех случаев АГ.

Этиология. Более чем в 80% случаев - одиночная доброкачественная опухоль надпочечника, продуцирующая норадреналин. В 10% феохромоцитомы бывают злокачественными, в 10% - двусторонними и в 10% прослеживается семейная предрасположенность (в этих случаях феохромоцитома является частью синдрома множественного эндокринного аденоматоза типа II А (медуллярный рак щитовидной железы гиперплазия паращитовидных желез) или типа II Б (невромы слизистых). Клиническая картина. В 50% случаев АГ носит постоянный, в 50% - кризовый характер. В отдельных случаях АГ вообще нет. Бывают приступы сердцебиения, головная боль, потливость, ортостатическая гипотония, похудание, нарушенная толерантность к глюкозе.

Скрининг. Суточная экскреция метанефринов > 1,3 мг Возможны ложноположитель-ные результаты, особенно если больной принимает симпатомиметики, ингибиторы МАО (фенелзин, транилципромин) или лабеталол. Наблюдались ложноотрицательные результаты после применения рентгеноконтрастных препаратов, содержащих метилг-люкамин (Ренографин, Гипак). Уровень катехоламинов в плазме > 2000 пг/мл. Если этот показатель составляет 500—2000 пг/мл, используют клонидиновую пробу (см ниже). Перед забором крови больной должен находиться в покое по меньшей мере в течение 30 мин. В межкризовом периоде с нормальным АД, уровень катехоламинов в плазме может быть нормальным. Многие острые состояния (ИМ, диабетический кетоаци-доз, шок, инсульт), а также хронические заболевания (гипотиреоз, язвенная болезнь, депрессия, ХОЗЛ, СН) могут сопровождаться повышением уровня катехоламинов в плазме и ложноотрицательными результатами.

Диагностика.

Клонидиновая проба. Если уровень катехоламинов в плазме через 3 ч после приема 0,3 мг клонидина не снижается более чем на 50%, то это свидетельствует о феохромоцитоме. Прием клонидина может вызвать выраженную гипотонию.

Определение локализации опухоли. В 90% случаев опухоль удается обнаружить при КТ. К другим методам относится сцинтиграфия с ¹³¹I-метайодбензилгуанидином и селективная ангиография с определением регионального содержания катехоламинов.

Лечение. Неотложное лечение тяжелой AT - фентоламин в/в. Радикальное лечение метод выбора - хирургическое удаление опухоли. В предоперационный период назначают альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин или доксазозин до стабилизации АД на нормальном уровне в течение 5—10 сут) для того, чтобы избежать резкого подъема АД при манипуляциях с опухолью и компенсировать характерную для феохромоцитомы гиповолемию. В послеоперационный период может развиться гипогликемия (лечение -глюкоза в/в), иногда - артериальная гипотония (лечение - инфузионные растворы и фе-нилэфрин). Для выявления отдаленных рецидивов необходимо длительное послеоперационное наблюдение. Если хирургическое удаление неосуществимо, применяют постоянное лечение феноксибензамином. (альфа-адреноблокатор для приема внутрь) или альфа-метилтироз ином (ингибитор синтеза катехоламинов для приема внутрь).

Коарктация аорты.

Распространенность < 0,1—1% всех случаев АГ.

Этиология. Врожденное сужение аорты ниже места отхождения левой подключичной артерии, дистальнее места прикрепления артериальной связки. Сужение может быть локальным или протяженным

Клиническая картина. Возможны жалобы на похолодание стоп и перемежающуюся хромоту. При физикальном исследовании АД на руках выше, чем на ногах, дрожание над выемкой грудины, систолический шум, лучше всего прослушивающийся по задней поверхности грудной клетки слева, в большинстве случаев - отсутствие пульса на бедренной артерии. На рентгенограмме - узурация ребер (из-за повышенного коллатерального кровотока по межреберным артериям) и деформация дуги аорты, напоминающей по форме цифру 3. Аортальный клапан в 1/3 случаев - двустворчатый. К осложнениям относятся СН, эндокардит, инсульты.

Течение. Без хирургический коррекции 80% больных умирают от осложнений АГ. В большинстве случаев смерть наступает на 2-4 десятилетии жизни от поражения сердца (50%), внутричерепных кровоизлияний (спонтанных или вызванных разрывом аневризмы церебральных артерий, 13%), или разрыва аорты (> 20). Диагностика. Аортография, МРТ.

Лечение. Метод выбора - хирургическая коррекция или ангиопластика. В послеоперационном периоде может развиться временное усугубление АГ, которое обычно можно предупредить профилактическим назначением бета-адреноблокаторов. Медикаментозное лечение - ингибиторы АПФ, антагонисты кальция.

Лекарственная гипертония

Кортикостероиды. Лечение - диуретики со спиронолактоном или без него. Симпатомиметики. Содержатся в анорексантах и некоторых препаратах, употребляемых наркоманами. Лечение лабеталол.

НСПВС. Механизм: подавление синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Лечение: перейти на прием парацетамола или повысить дозу гипотензивных средств. Алкоголь. До 10% всех случаев АГ у молодых мужчин вызвано алкоголем.

Пероральные контрацептивы. В 5% случаев у женщин, использующих перорапьные контрацептивы в течение 5 лет, развивается АГ Обычно она проявляется небольшим постоянным подъемом АДсист (на 5 мм рт. ст ) и АДдиаст (на 2 мм рт. ст.), и через 3 мес после отмены контрацептивов АД нормализуется Всем женщинам, употребляющим перорапьные контрацептивы, через 3—6 мес после начала приема измеряют АД, и при его повышении рекомендуют иные способы контрацепции. Если необходимо медикаментозное лечение, эффективно сочетание диуретика со спиронолактоном.

Кокаин. Стимулирует высвобождение и тормозит обратный захват норадреналина нервными окончаниями. Кроме АГ, наблюдаются аритмии, судорожные припадки, ИМ, инсульты (обычно - в пределах 1 ч после употребления кокаина). Лечение гипотензив-ное - фентоламин; антиаритмическое - бета-адреноблокаторы.

Циклоспорин. Лечение - лабеталол или центральные альфа-адреностимуляторы. Не назначать препараты, повышающие уровень циклоспорина, в том числе - дилтиазем, ни-кардипин и верапамил.

2.Торможение прогрессирования, увеличение продолжительности жизни, снижение летальности.

Основной целью лечения АГ должно быть не только стремление снизить АД, но и увеличить продолжительность жизни больных, уменьшить частоту осложнений и летальность. Поскольку причиной смертельных осложнений при АГ, как мы видели, являются поражения органов-мишеней важной задачей медикаментозной терапии является раннее выявление и устранение изменений в органах-мишенях. Простыми для обнаружения и прогностически неблагоприятными признаками поражения органов при АГ являются ГЛЖ и микроальбуминурия. Их выявление является показанием для начала медикаментозной терапии, независимо от цифр АД.

Немедикаментозная терапия АГ. Рекомендации по немедикаментозной терапии - высокое содержание калия в диете, значение высокого содержания магния в диете не доказано; контроль окружности талии (М<98см, Ж<85см), т.к. ожирение верхней половины туловища связано с повышенным риском смерти от ССЗ.

Медикаментозная терапия АГ. Требования к идеальному гипотензивному препарату (слайд).

1. Однократный приём обеспечивает суточный контроль систолического и диастолического АД.

2.Длительный приём ( 5 лет) не должен создавать причин для отмены.

3.Должен предупреждать и вызывать обратное развитие поражений органов-мишеней и, прежде всего, ГЛЖ.

4. Уменьшать микроальбуминурию.

5. Обладать метаболической нейтральностью.

6.Давать возможность сочетания с другими препаратами.

7. Обладать безопасностью и возможностью комплексного лечебного действия при наличии сопутствующих АГ заболеваний.

Основные группы лекарственных препаратов:

Бетаблокаторы, мочегонные, иАПФ, антагонисты кальция группы дигидропиридинов

пролонгированного действия, альфа-блокаторы.

1.При отсутствии вынужденных показаний или противопоказаний терапию начинают с бетаблокаторов или диуретиков, или их сочетания. Преимущества комбинированной терапии. Начинают с малых доз, увеличивают до максимальных, по достижении эффекта дозу постепенно снижают. Если эффект на данном препарате не достигнут, производят его замену или комбинацию с другим препаратом.

2. Изолированная систолическая АГ - диуретики, антагонисты Са (нитрендипин)

3. Сердечная недостаточность - иАПФ, антагонисты АТ2 (при плохой переносимости иАПФ), диуретики.

4.ИБС - антагонисты Са (но не нифедипин), бетаблокаторы.

5. ИМ - бетаблокаторы, при наличии СН - иАПФ.

6.ГЛЖ - иАПФ

7.СД- иАПФ, альфа-блокаторы, антагонисты Са, малые дозы мочегонных. При диабетической нефропатии - препараты выбора - иАПФ.

8. Беременность - метилдопа

9-Гиперлипидемия - иАПФ, альфа-блокаторы, антагонисты Са и препараты центрального действия,

10. Осложненные гипертонические кризы (энцефалопатия, эклампсия, в/ч кровоизли-ние, ИМ, отек легких, расслоение аневризмы аорты) - немедленное снижение АД, для чего в/в вводят лабеталол, нитропруссид натрия.

11. Неосложненные гипертонические кризы (высокое АД, отек зрительного нерва) - пе-роральный или сублингвальный прием, нифедипина, верапамила, фуросемида, капто-прила, альфа-блокаторов и препаратов центрального действия.

Copyright 2001 All rights reserved. С.В. Емельянов